Le blog de docteur JAËN Christian

Comme son nom l'indique la zone péri-orbitaire est une zone anatomique qui subit les affres du temps, et dont la prise en charge doit être minutieuse et prudente 

Au niveau de la partie supérieure de l'orbite, on observe chez certaines femmes une fonte du tissus hypodermique (graisseux) qui tapisse le pourtour orbitaire : cela donne un aspect de regard qui se "creuse", avec un oeil qui parait enfoncé dans la cavité orbitaire. Même si un excés cutané existe au niveau de la paupière supérieure, une blépharoplastie esthétique est conte-indiqué car elle ne ferait qu'aggraver l'aspect "creusé" du regard

Le traitement de médecine esthétique qui permet d'améliorer cet aspect est l'injection prudente d'un acide hyaluronique faiblement réticulé 

J'utilise une aiguille -canule de 30 gauges, c'est à dire d'un diamétre trés petit 

L'aiguille-canule est un matériel d'injection apparu ces derniéres années , dont l'intérét réside dans la forme de son extrémité, qui n'est pas un biseau tranchant comme dans une aiguille classique, mais de forme d'ogive, non traumatisante pour les tissus (photo ci-dessous)

L'injection faite de façon douce et prudente, permet de minimiser le risque d'oedèmes ou d'ecchymoses

Aucun soin particulier post-injection n'est néccessaire, ormis l'application de compresses froides immédiatement aprés 

La partie inférieure de l'orbite, n'a pas le même type de viellissement: on observe surtout avec le temps l'apparition d'un "cerne", communément nommé 'vallée des larmes", et qui est du essentiellement à la ptose verticale et fonte de la graisse malaire, à laquelle s'oppose une structure fibreuse, ou ligament, appellé "septum malaire", qui s'insére sur le pourtour orbitaire et la face profonde du derme, et donne cet aspect en "creux" 

Le cerne peut aussi être du à des causes vasculaires ou pigmentaires, provoquant une coloration sombre de la peau

Le traitement esthétique est fait avec aussi un acide hyaluronique faiblement réticulé, et une aiguille-canule: l'injection n'est possible que si l'état de la peau de la paupière inférieure le permet; une peau trop "ridée", relachée, avec un exédent cutané, ne permettra pas de "lisser" la zone 

Dans les bonnes indications, le traitement est satisfaisant: l'injection se fait en rétrograde, c'est à dire en retirant l'aiguille canule aprés avoir fait un petit tunnel, et en massant doucement avec un doigt 

1. Préambule

      Le Medical Lift est une approche du rajeunissement du visage par injection d’hydroxyapathite de calcium, commercialisé sous le nom de Radiesse ; les objectifs sont de restaurer les volumes de la face en travaillant sur des points particuliers d’injection permettant de rehausser les pommettes et d’améliorer l’ovale du visage

2.      Rappel du vieillissement de la face

La beauté d’un visage jeune peut se  définir par des pommettes bien dessinées, formant avec la pointe du menton un triangle équilatéral, le  triangle d’or (Illouz), et la définition en léger creux de l’espace malaire maxillaire, qui crée ce visage anguleux et mystérieux comme celui de Marlène Dietrich

La région jugale et jugo-malaire  est comprise entre une zone fixe où le derme adhère solidement aux plans profonds, la région parotido-massétérine, et une zone mobile, la région péri-buccale où prédominent les muscles peauciers péri-orificiels 

Avec le temps,  sous l’effet conjugué de la gravité et du vieillissement tissulaire, la graisse malaire fond, et l’affaissement des tissus superficiels vers le bas va majorer le sillon naso-génien en venant en butée sur sa berge jugale ; plus en dessous, les plis d’amertume apparaissent ainsi que les bajoues 

Cette zone médiane ou deuxième secteur (Bezin)  s’étend de la région temporale au platysma

3.      Stratégie de traitement : plusieurs objectifs

         La stratégie développée dans le cadre d’un Médical Lift est d’obtenir un effet de rajeunissement du visage avec plusieurs sites d’injection répartis sur l’ensemble du visage ; L’analyse clinique du vieillissement de la face guide les choix thérapeutiques ; en règle générale on cherche à inverser l’aspect « carré » du visage lié à la fonte et ptose  des pommettes,  et la formation de bajoue avec perte de l’ovale

4.1 Notion de vecteur :

Cette approche développée par nos confrères américains est novatrice : des injections retro traçantes en éventail vont être faite dans le sens opposé à l’affaissement, permettant ainsi de remettre les tissus en tension, et diminuer ainsi la quantité de produit nécessaire à la remise en tension habituelle des pommettes, évitant ainsi de "balloniser" le visage 

Ces injections sont réalisées avec une aiguille-canule, dont l'extrémité conique est moins traumatisante qu'une aiguille normale dont le bout est en biseau

La canule  utilisée pour ces vecteurs fait 32 mm de long et permet par sa longueur de réduire les portes d’entrées nécessaires pour couvrir la zone à traiter ; de plus les injections ne sont pas douloureuses (l'anesthésie est mélangée avec le Radiesse) et ne générent pas ou peu d'écchymoses 

Le point d’entrée de la canule est au niveau de l’arcade zygomatique, un premier éventail est réalisé en direction de la pommette et du sillon naso-génien, et ensuite un deuxième éventail à partir de la fin du premier (milieu de la pommette) jusqu’à 1cm du sillon naso-génien  ; cette séquence de vecteur peut être faite aussi plus verticalement, en direction de la bajoue, et au niveau de l’angle définie par la branche montante de la mandibule et la partie horizontale 

4.2  Corrections des pommettes, du sillon naso-génien, et des plis d’amertumes

Dans un deuxième temps les pommettes sont corrigés, en fonction du résultat obtenu par les vecteurs ; les injections sont profondes, en sus-périosté, et deux voies d’abord possibles : par voie externe, en retro traçante, ou par voie endo-buchale. La voie endo-bucchale est comsommatrice de plus de produit. En règle générale, l’association vecteurs + pommettes corrige en grande partie les sillons naso-génien en ré-étalant les tissus ptôsés de la pommette vers le haut : une injection à minima au niveau du tiers supérieur du sillon est suffisante ; dans le même temps les commissures labiales sont traitées

                       4.3  Correction  de l’ovale

La correction de l’ovale intervient après les différents temps décrits ci-dessus : un  effet visuel de « remis en tension » des tissus est déjà obtenu. L’ovale ou plutôt la ligne mandibulaire est perturbée par la ptose de la bajoue

 Les injections correctrices se font de part et d’autre de la bajoue ; la technique est rétro-traçante , en plans croisés, et en respectant les plans superficiels.  La zone située au 2/3 interne de la mandibule est délicate à corriger  car le ligament de Furnas fixe  les tissus superficiels  au périoste.  

5.      Les suites

Quelques ecchymoses, rougeurs, hématomes peuvent apparaitre dans les 24 premières heures, comme après toute séance d’injection ; des soins locaux, un bon maquillage et un peu de patience suffisent à régler ce type d’effets secondaires.

En résumé, les suites et éventuelles complications sont les mêmes que celles rencontrées au décours d’injection d’hydroxyapathite de calcium ; pour l’instant aucun cas rapporté de granulome avec ce type de filler n’a été publié 

    Quelques résultats…

Un an plus tard ... Aprés une petite correction

La Médisculpture est une technique de traitement médical des surcharges graisseuses localisées  qui a la particularité d’avoir une action aussi bien sur la graisse profonde (stéatome) que sur l’aspect peau d’orange. La Médisculpture est une technique qui se pratique au cabinet médical, sans éviction sociale, avec une reprise immédiate d’une activité normale.

 Elle  associe les infra-rouges A, les courants de Koltz et les injections hypo-osmolaires

La cellulite

Sur la coupe ci-dessus nous observons que plusieurs couches se succèdent de la superficie vers la profondeur :

Ø  L’épiderme, couche la plus superficielle

Ø  Le derme, tissu conjonctif richement vascularisé, constitué essentiellement de fibres de collagène et d’élastine, et séparé de l’épiderme par la jonction dermo-épidermique, caractéristique avec sa forme ondulante qui confère l’élasticité à la peau

Ø  L’hypoderme, tissu graisseux d’épaisseur variable, fait de cloisons conjonctives perpendiculaires à la surface de la peau qui s’insèrent à la face profonde du derme. Ces cloisons forment des logettes qui contiennent des adipocytes

Ø  Ces adipocytes peuvent augmenter de volume et déformer la surface cutanée par une « poussée » verticale, créant l’aspect disgracieux en peau d’orange

Ø  Sur certaines partie du corps, comme la zone latéro-trochantérienne, appelée culotte de cheval, ces logettes sont séparées par une membrane conjonctive (le fascia superficialis) d’une graisse de stockage plus profonde, la stéatomérie ; c’est l’hypertrophie des adipocytes de cette zone qui vont déformer la zone externe de la partie haute de la cuisse en « culotte de cheval » et provoquer par compression des troubles de la circulation veino-lymphatique

L’adipocyte

L’adipocyte st une cellule sphérique faite d’une vacuole lipidique et de nombreux récepteurs alpha et béta sympathiques  de paroi.

Ø  Les récepteurs alpha sont sensible à l’insuline et favorise le stockage de la graisse : c’est la lipogenèse, les acides gras sont stockés sous forme de triglycérides

Ø  Les récepteurs béta quand ils sont stimulés déstockent les triglycérides en les retransformant en acides gras, c’est la lipolyse

Ø  Ces acides gras libérés vont être utilisé par les muscles de voisinage comme nutriment énergétique,  à condition bien sur qu’un effort musculaire se passe à ce moment précis ; sinon les acides gras libérés peuvent être capté de nouveau par les adipocytes

Le principe de fonctionnement de la médisculpture 

3 techniques complémentaires sont associées :

Ø  Les infrarouges A 

Les infrarouges A sont dit infrarouges longs :  en effet ils ont une pénétration de 7cm qui leur permet d’être efficace  au niveau du tissu graisseux (hypoderme) ;  cette profondeur d’action leur permet d’être actif non seulement sur la graisse superficielle mais sur les lipodystrophies profondes ;   l’augmentation de température locale dans l’hypoderme par les infrarouges A déclenche par inhibition de certains récepteurs de parois α et une lipolyse une véritable « vidange » cellulaire des réserves de graisses (triglycérides) ; ces graisses sont libérés dans le milieu extra cellulaire, mais si les muscles ne les utilisent immédiatement sous forme de nutriment énergétique, ces graisses libérées vont être recapter  par les adipocytes, d’où l’intérêt de la stimulation musculaire de voisinage par les courants de Koltz  

Ø  Les courants de Koltz  sont des courants de moyenne fréquence qui permettent un remarquable renforcement musculaire avec un minimum de fatigue musculaire pour un temps de stimulation relativement court. L’appareil de Médisculpture évolution Médilipolyse utilise une électronique de pointe gérée par microprocesseur ; l’électrostimulation de Médisculpture évolution Médilipolyse est de reproduire le plus fidèlement la physiologie musculaire ; les courants de Koltz , de part leur absence d’effets polarisants, sont très tolérables et peuvent être utilisés même en présence de prothèses métalliques, voir de lésions cutanés, sous la responsabilité bien sur du médecin 

Ø  Intérêt d’associer les InfraRouges A et les Courants de Koltz

Cette association est totalement synergique : avec la Médisculpture évolution Médilipolyse  les IFR A vont libérer les graisses sous forme d’acides gras, acides gras qui vont être consommés comme nutriment énergétique par  la contraction musculaire déclenchée par les courants de Koltz

Ø   Les injections hypo-osmollaires permettent de « rompre » la membrane de l’adipocyte par le passage du liquide injecté qui dilate progressivement la cellule graisseuse jusqu’à la rupture membranaire ; le principe consiste à injecter par voie sous cutanée dans l’hypoderme une solution ayant une osmolarité plus faible que celle de l’adipocyte (l’osmolarité est la concentration d’un milieu qui exerce une certaine pression osmotique) ; les différences de pression osmotique à travers une membrane se traduisent par un flux du solvant dirigé vers le milieu ayant l’osmolarité la plus forte ; ainsi si on injecte un soluté ayant une osmolarité inférieure à 300 mOsm/litre , sachant que l’osmolarité du milieu intra cellulaire est aux alentours de 300 mOsm/litre, on favorise la pénétration du soluté dans l’adipocyte qui va se distendre et se rompre

Description de  l’appareil de Médisculpture 

L’appareil de médisculpture se présente comme un plateau surmonté d’un arceau mobile sur lequel sont fixés 3 spots à infra-rouge A, et relié à un ordinateur qui sert à programmer les séances.

La patiente est allongée sur le ventre ou le dos en fonction des zones qu’elle souhaite traiter. Des électrodes sont disposées sur les muscles proches de l’amas graisseux, et ces muscles vont être stimulés par une électrostimulation spécifique pendant la séance

La  prise de rendez vous est une véritable consultation médicale

Prenons l’exemple d’une patiente qui souhaite affiner la partie externe de ses cuisses communément appelée « culotte de cheval »

Ø  Dans un premier temps, une consultation avec un médecin du centre spécialisé en médecine morphologique, anti-âge et esthétique est programmée ; au cours de cette consultation le médecin va déterminer si le problème présenté est une bonne indication de la médiculpture et si la patiente ne présente aucun problème médical pouvant contre indiquer le traitement de médisculpture ; ses problèmes de santé et ses antécédents médicaux sont évalués

Ø  Une impédancemétrie est faite ainsi que des mesures au centimètre des zones concernées ; l’impédancemétrie est un appareil qui permet de mesure le poids et le pourcentage de masse grasse, ainsi que d’autres paramètres comme le pourcentage d’eau et la résistance cutané

Ø  Ces mesures précises permettent de suivre l’évolution du traitement de médisculpture et son efficacité : un questionnaire sur les habitudes alimentaires est rempli aussi par la patiente

Ø  Le médecin va pouvoir grâce à l’impédancemétrie  et au questionnaire diététique conseiller et guider la patiente pour optimiser ses résultats de médisculpture  

Comment se passe la première séance de médisculpture ?

Ø  Après cette première consultation médicale faite et les objectifs à atteindre déterminés, la patiente peut commencer son traitement

Ø  Notre expérience au niveau du centre a montrée que pour être efficace  une séance de médisculpture devait durer au moins une heure ; pendant cette heure, la patiente est allongée sur le plateau du médisculpt, et peut lire des revues ou écouter de la musique pendant le traitement de médisculpture

Ø  Une douce lumière orangée est émise par l’appareil de médisculpture, accompagnée d’une chaleur agréable, ce qui rend la séance de médiculpture très relaxante : il arrive fréquemment que les patientes s’endorment…

Ø  La zone à traiter par médisculpture étant la culotte de cheval, la patiente est allongée à plat ventre : en effet, l’amas graisseux qui déforme la partie latéral externe de la cuisse s’étend aussi sur le bas de la fesse et  dessous (bourrelet sous fessier)

Ø  Plusieurs électrodes sont apposées sur la zone traitée, et entraine une contraction musculaire à chaque passage de l’arceau portant les spots infrarouges A

Ø  Au bout d’une demi-heure, l’intensité de la stimulation excito-motrice est augmentée par l’assistante car  les muscles concernés se sont habitués pendant les premières 30 minutes à l’intensité de départ

Ø  A la fin de l’heure de traitement, la patiente peut se rhabiller et reprendre ses activités tout à fait normalement ; tout au plus une sensation de relaxation est ressentie.

 Quelle est la fréquence des séances de médisculpture ?

Ø  L’idéal pour une efficacité  maximale est de faire deux séances de médisculpture par semaine, d’une durée chacune d’une heure : la durée est importante et des séances moins longues seront moins efficaces

Ø  En règle générale  plusieurs zones sont à traiter et le nombre de séances nécessaires est compris entre 8 et 10 

Quelle est la fréquence des injections hypoosmollaires ?

Ø  La durée d’action étant d’une quinzaine de jours, les injections sont faites à un rythme d’une séance sur deux ou trois en fonction du nombre de zone traitées 

Quelles sont les effets secondaires possibles ?

Ø  Quelque rares ecchymoses peuvent apparaître après les injections, qui régressent rapidement, ainsi qu’une sensation temporaire d’insensibilité locale

Ø  La littérature médicale décrit quelques cas de nécrose cutané, rares heureusement et certainement liées à une insuffisance technique de l’opérateur et à un protocole hypoosmollaires trop agressif

La liposculpture par lipolyse laser est une technique de remodelage de la silhouette permettant de traiter les adiposités localisées résistantes au régime et à l'activité physique, comme par exemple la zone de la partie externe des cuisses appelée communément "culotte de cheval".

Cette intervention se fait avec une anesthésie locale dite "tumescente " du volume à traiter, sans hospitalisation et sans interruption de la vie sociale.

C'est une technique qui nécessite une bonne formation de la part du médecin , et qui est très "opérateur-dépendante"; plus le médecin est expérimenté, meilleurs seront les résultats et la sécurité de la patiente en sera majorée 

Sur le plan du choix du matériel, ma préférence se porte sur le laser N/D Yag "smart lipo", qui est un laser d'une longueur d'onde de 1064 nanomètres; les graisses sont liquéfiées par l'action du rayonnement laser sans carbonisation , et avec une élévation modérée de la température . Ces deux éléments sont importants pour majorer la sécurité du geste, notamment quand l'on travaille dans une zone où des éléments vasculo-nerveux sont proches: le double menton et les bajoues par exemple.

Aprés donc avoir "dessiné" les limites de l'amas graisseux à traiter, l'anesthésie locale tumescente est faite avec une préparation dite "de Klein", du nom du dermatologue américain qui l'a mise au point dans les années 1985; cette préparation  est faite de sérum physiologique dans lequel est dilué un anesthésique local, la xylocaïne, et une faible quantité d'adrénaline pour diminuer les ecchymoses post-intervention.

Cette première partie dure 20 à 30 minutes en fonction du nombre de zones anatomiques à sculpter;ensuite le praticien va faire des "tunnels" dans la stéatomerie avec la micro-sonde laser contenant la fibre optique, tout en émettant un faisceau laser. Durant cette phase, la patiente et l'opérateur porte des lunettes de protection adaptées à la longueur d'onde du laser N/D Yag

        Une certaine quantité d'énergie est délivrée par zone afin de réduire efficacement l'amas graisseux : le pincement du pli cutané permet d'apprécier l'efficacité du traitement

Une contention type lipopanty est porté pendant 3 semaines à un mois; en effet, les nouvelles matières dont sont faites les contentions actuellement permettent de réaliser un véritable micro-massage et drainagede la zone traitée  par le jeu élastique de la contention et le plan musculaire sous-jacent.    

Cette technique permet d'aller plus loin dans le résultat d'une lipoaspiration classique, comme le montre les deux photos ci-dessous:

En effet l'anesthésie locale permet à la patiente de participer activement en pouvant bouger sur la table d'intervention et adopter différentes positions permettant un meilleur abordde la stéatomérie: ainsi le travail de liposculpture laser est fait de façon tridimensionnel . Sur la photo de gauche ci-dessus la lipoaspiration classique n'a pas redessinée la courbe de la jambe externe, des amas persistent sur les hanches et la culotte de cheval; la photo de gauche montre comment la reprise de cette lipoaspiration avec une vision "tridimensionnelle" à permis de mettre en valeur le fessier

On comprendra mieux l'intérêt de cette approche en regardant cette coupe anatomique au niveau du bassin:

L'accumulation de graisse au niveau de la culotte de cheval s'étend sur la face externe de la cuisse, mais aussi se prolonge en avant et en arrière où elle forme un bourrelet disgracieux communément appelé "banane sous-fessière".

Le dessin avant intervention est fondamental afin de tracer les limites des volumes à traiter:

La liposculpture par lipolyse laser permet un travail harmonieux sur toute la zone , minimisant les risques de vagues et d'inégalités .

La rétraction cutané est améliorée par la neo-collagénose induite par le rayonnement laser

Ce concept de travail "spatial" où le praticien exerce son art comme un sculpteur, dans une dimension en "3D", permet de redéfinir la courbe externe en atténuant les amas disgracieux qui, comme sur la photo de gauche ci-dessus, donnent un aspect de "double bosse" ou de "violoncelle" en s'accumulant sur les hanches et la culotte de cheval; le résultat ci-dessus concerne une patiente au morphotype mixte, androïde-gynoïde.

Les photos suivantes montrent un cas de morphotype gynoïde pur, avec stockage graisseux uniquement sur la partie basse du corps, culotte de cheval et face interne de cuisse: on voit l'amélioration apportée sur la courbe externe et la courbe interne de la jambe.

On peut aussi redessiner dans les bonnes indications la courbe hanches-fesses de profil comme ci-dessous:

La ligne convexe-concave définissant l'union des lombes et des fesses est harmonisée par diminution du volume fessier dans sa partie supérieure.

La néo-collagénose induite par le passage de la sonde laser dans le derme favorise une bonne rétraction cutanée: néanmoins il convient de respecter la couche superficielle épidermo-dermique qui est le garant de l'élasticité cutané. 

En effet si on regarde une coupe de la peau , on voit que différentes couches se succèdent de la superficie vers la profondeur:

Une première couche graisseuse superficielle comportant l'épiderme, le derme et l'hypoderme, et un riche réseau vasculaire; l'hypoderme est "cloisonné" par des travées conjonctives

Ces cloisons verticales sont disposés en rayons et en arche et sont solidement amarrées au derme sus-jacent.

Elles ont la particularité d'être élastiques , avec une mémoire de forme importante leur permettant de s'adapter à une hypertrophie des cellules graisseuses qu'elles contiennent, et ensuite de revenir à leur forme antérieure verticale en cas d'amincissement.

On comprend donc qu'un passage trop incisif de la sonde laser en superficie pourrait être déléter pour ces propriétés d'élasticité:

une fois de plus, l'expérience de l'opérateur est prédominante pour apprécier la dose nécessaire et suffisante d'énergie délivrée au niveau de cette zone sans inverser le rapport bénéfice/risque.

La potentialisation de la rétraction cutanée permet notamment de redéfinir et de rendre plus féminin une taille comme le montre la photo suivante:

Ou encore de traiter des "bourrelets thoraciques" :

Ø
Quelles sont les suites d'une lipolyse laser?
Des sensations douloureuses peuvent apparaître dés le lendemain de l'intervention: des applications de glace 2 à 3 fois par jour pendant 3 à 4 jours sont recommandées ainsi que la prise d'antalgique comme le paracetamol.
Le paracetamol est prescrit systématiquement dès le premier jour à raison de 3 comprimés de 1gramme par jour pendant 4 jours ; si le traitement ne suffit pas à améliorer le confort de la patiente,un anti imflammatoire non stéroïdien est rajouté
Des ecchymoses apparaissent dans les premiers jours et vont durer une quinzaine de jours
Dans certains cas des sensations à type de "tiraillement" peuvent exister a distance de l'intervention ( plusieurs semaines): quelques séances e mésothérapie à visée antalgique et anti-inflammatoire suffisent à les faire disparaître
La cicatrisation des tissus se fait en plusieurs mois et en cas d'assymétrie résiduelle une "retouche" pourra être faite , mais pas avant 6 mois
Un suivi médical attentif et rigoureux est fait: le patient est revu dans la première semaine post-intervention et ensuite une fois par mois jusqu'au résultat final

Quelles sont les complications possibles?

Le risque infectieux est minimisé par une aseptie rigoureuse et un environnement sécuritaire adéquat : salle blanche dédiée , autoclave , matériel à usage unique, etc..
Le risque allergique est minimisé aussi par en amont de l'intervention une consultation où le patient est interrogé sur ses antécédents et évalué, et par l'utilisation de produits pour l'anesthésie locale à faible risque allergisant: sérum physiologique, xylocaïne sans conservateurs, adrénaline
L'allergie est une réaction brutale de l'organisme à une substance étrangére (choc anaphylactique) et est différente du risque toxique qui concerne une accumulation de doses dangereuses d'un médicament dans l'organisme
Quand au risque de la toxicité de la xylocaïne, les doses utilisées sont en conformité avec les recommandations actuelles (Vidal)
Le laser peux être délétere pour les tissus traités et provoquer une nécrose locale si la quantité d'énergie délivrée est trop importante:;le mouvement de "va et vient" de la fibre optique doit être régulier, sans arret sur une zone donnée, car la quantité d'energie délivrée pourrait être dangereuse pour les tissus